ドッピエッタトーキョー 委託販売依頼フォーム

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*生年月日（西暦）

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*ご住所

〒 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*ご連絡先（携帯電話番号）

ご連絡先（ご自宅）

*梱包セットはご利用でしょうか？

------ 用意するので必要なし 梱包キットを用意して欲しい 必要な方は、クロネコヤマトのドライバー様が集荷時に精密機器用の梱包キットをお持ちします。   ・（小サイズ）宅急便運賃 ＋248円 ・（大サイズ）宅急便運賃 ＋616円   ご注意！！ ご利用の場合は、下記の集荷日時・時間帯指定を必ずご選択下さいませ。

集荷希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

希望時間帯

------ 指定なし ~13:00 13:00から15:00 15:00から17:00 17:00から19:00 集荷の希望時間帯を選択して下さい

本人確認書類のアップロード

上記フォームで記入した名前・住所・生年月日と一致していることが必要となります。異なる場合はメールにてその旨をお伝え下さい。 アップロードが出来ない場合はメール・コピーを送付して頂いても結構です。

本人確認書類のアップロード (2枚目)

裏表など複数の画像が必要な場合はこちらをご利用下さい。

*買取代金の振込先銀行口座（次項目のアップロードでも可能）

銀行口座：銀行口座と身分証明書は、必ず同一名義でお願い致します。   銀行名：（カナ）◯◯銀行（例）三井住友銀行 支店名：（カナ）◯◯支店（例）麹町支店 口座種類（普通or当座）：（例）普通 口座番号（数字）　　　：（例）１２３４５６７ 振込名義（カナ）　　　：（例）ヤマダ　タロウ

振込先銀行口座の通帳またはキャッシュカードをアップロード

銀行名、口座番号、口座人名義などがハッキリと分かるようにアップロードをお願い致します。